2011년 6월 / No. 19
    
타 병원 우수사례
 
QI활동우수사례: 업무프로세스 개선을 통한 외래 추가 청구 업무량감소
 
가톨릭대학교 성바오로병원 적정진료팀

1. 질향상 활동의 필요성(배경)
외래 청구업무는 전월 자료를 바탕으로 매월 1일 자료를 수집하여 건강보험심사평가원에 청구하는 기본청구와 기본청구에서 누락된 자료를 6개월 후 추가 자료 수집하여 청구하는 추가청구로 나누어진다.
하지만 외래 정규 청구 집계 시 누락되어 추가 청구로 집계되는 검사 건수가 많아 이로 인한 청구 업무량이 증가하여 업무스트레스가 발생하며 원활한 자금 회전이 이루어지지 않아 경영상의 어려움을 초래하고 있어 추가청구를 감소시키기 위한 방안이 필요하게 되었다.
 
2. 개선활동 전 현황
지표명 결과
심사자 1인당 추가청구업무에 소요되는 시간 19.13시간
추가청구 발생건수 172.14건
 
3. 원인분석
가. 추가청구의 주요 원인
 
나. 추가청구건 내용분석
분류 내용 분포율
1 진단의학검사 28.52%
2 단순 X-RAY 18.36%
3 유형변경, 재수납 12.50%
4 예약검사 후 추가처방이 생긴 경우 10.16%
5 폐기능 검사 8.98%
6 선처치 후 수납 지연 8.59%
7 CT 4.69%
8 기타 검사 3.91%
9 내시경 검사 3.13%
10 처방누락 1.17%
 
4. 개선활동
주요원인 개선활동
처방이 누락되거나 예약검사임을 체크하지 않음 검사 처방 시 예약마크가 누락되지 않도록 자동입력
예약검사 시행 후 추가 처방 발생 예약검사 처방일로 거슬러 올라가 처방을 입력하지 않고 검사 실시 한 날 추가처방 입력하도록 함
처방 후 수납 지연 수가프로그램의 [실시청구]란을 신설해 실시부서에서 실시저장을 한 건에 대해 저장일자를 기준으로 청구자료가 수집 되도록 함
예약으로 처리되지 않은 검사 또는 처방, 그 이외 수납 후 변경사항이 있는 자료는 환자의 수납과 동시에 처방일자로 자료 수집이 됨
수납 후 유형변경에 따른 금액변경으로 재수납하는 경우
 
5.개선할동의 효과
가. 개선활동 전후 지표값 비교
지표명 개선활동 전 개선활동 후
심사자 1인당 추가청구 업무에 소요되는 시간 19.13시간 10시간
추가청구 발생건수 172.14건 18건
 
나. 활동효과
활동 후 업무시간 감소와 업무의 단순화로 심사업무의 능률이 향상되어 전체적인 외래심사 업무량이 감소하였으며, 추가청
구건 감소는 기본청구건의 증가로 이어져 제 때 자금이 회전되는 효과를 가져왔다.
 
병원규정의 예
영양 집중지원(NST:Nutrition Support Team)관리지침
승인책임자: 병원장 제정일: 2005.7.1
검토책임자: 영양지원실무팀장 최종 개정일: 2010.7.1
주무부서: 약제부, 급식영양과, 외과, 내과, 소아청소년과, 간호부 규정 검토주기: 1년
 
목 적
이 지침은 서울대학교병원(이하 ‘병원’이라 한다)에서 영양 집중지원이 필요한 환자에게 적절한 영양 집중지원 서비스를 제공하여 영양 불량상태로 인한 치료지연 문제를 최소화하고, 치료효과를 상승시키기 위함이다.

범 위
담당 주치의 또는 진료 의사로부터 영양지원실무팀에 영양자문이 의뢰된 환자에 대하여 정맥영양 및 경장영양을 위하여 영양평가, 치료계획 수립 및 모니터링을 수행하는 과정을 포함한다.

정 의
1. 영양 집중지원 관리 : 경구 섭취가 부적절하거나 불충분하여 영양필요량을 충족할 수 없는 환자에게 정맥영양 또는 경장영양을 통해 적절한 영양을 공급하도록 영양상태를 평가하고 치료계획을 수립하며, 영양 집중지원 서비스가 제공된 후 그 적응도 여부를 모니터링 하는 것을 말한다.
2. 영양지원실무팀 : 영양 집중지원이 필요한 환자에게 영양 집중지원 관리를 수행하기 위해 의사, 영양사, 약사, 간호사 등 영양공급 관련 전문가로 구성된 다직종 간 협력체계를 말한다.
3. 정맥영양 : 경구나 경장영양 공급이 불가능하거나 불충분한 환자에게 정맥을 통해 필요한 영양(당질, 단백질, 지방, 전해질, 미량 영양소, 비타민 등)을 공급하는 것을 말한다.
4. 경장영양 : 급식관을 통해 위나 장으로 필요한 영양을 공급하는 것을 말한다.
5. 치료계획 수립 : 정맥영양 또는 경장영양이 필요한 경우에 적응성 여부를 판단하고 환자의 영양상태 및 임상상태를 고려하여 영양요구량을 산정하고 최적의 치료를 결정하는 과정을 말한다.
6. 영양 집중지원 서비스 : 영양 집중지원이 필요한 환자에게 적합한 경로를 통해 필요한 영양소를 공급하는 것을 말한다.

절 차
1. 대상 환자 선정
담당 주치의 및 진료 의사는 대상 환자의 영양상태 및 임상상태를 고려하여 정맥영양, 경장영양 및 적절한 영양지원 투여경로를 결정한다.

2. 영양 집중지원 의뢰
1) 담당 주치의 및 진료의사는 타과의뢰를 통해 영양지원실무팀에게 영양 집중지원을 의뢰한다. 성인의 경우 NST(성인), 소아의 경우 NST(소아)로, 우선 투여 경로에 따라 PN(정맥영양), EN(경장영양)을 의뢰한다.
2) 영양 집중지원 의뢰는 24시간 이내에 회신되는 것이 원칙이나, 치료적인 사유로 빠른 시간 내에 회 신이 필요한 경우 의뢰부서(PN은 약제부, EN은 급식영양과)에 유선으로 연락한다.
3) 영양 집중지원 의뢰 후 환자 혹은 치료적 사유로 의뢰가 취소된 경우 해당 오더를 삭제한다. 오더 삭제가 불가한 경우 유선으로 의뢰부서(PN은 약제부, EN은 급식영양과)에 연락한다.

3. 영양 집중지원 의뢰 수행
1) 영양 집중지원 의뢰를 받은 때에는 24시간 이내에 수행한다. 다만, 정해진 시간 이내에 영양관리를 수행할 수 없는 사유가 있는 경우에는 그 사유를 사전에 담당 의료진에게 알린다.
2) 영양 집중지원 의뢰 수행에는 다음의 내용을 포함한다.
 (1) 객관적 자료 평가(신체계측 및 임상정보)
 (2) 영양 평가
 (3) 영양소 요구량 산정
 (4) 치료계획 수립
3) 이상의 사항을 의무기록에 기록한다.
4) 담당 주치의 및 진료 의사에 의해 정맥영양 혹은 경장영양 오더가 발행되면 적합한 영양 집중지원 서비스를 제공한다.

4. 영양 집중지원 사후관리(모니터링)
1) 영양 집중지원서비스가 제공된 후 10일 이내에 영양 집중지원 서비스를 제공받은 환자에 대해 모니 터링을 수행한다. 단 10일 이내에 영양 집중지원이 재의뢰된 경우 모니터링을 대신한다.
2) 모니터링은 다음의 내용을 포함한다.
 (1) 정맥영양 모니터링 : 정맥영양 실시 후 환자의 임상적 경과(전해질, 간기능, 혈당변화, 합병증 발현 여부) 관찰,
    필요시 처방내용, 투여경로를 변경하고 경구섭취 재개에 따른 투여량 감소 검토
 (2) 경장영양 모니터링 : 경장영양 실시 후 환자의 임상적 경과(위장관 기능, 혈당변화, 합병증 발현 여부) 관찰,
    필요시 처방내용, 투여경로, 투여방법을 변경하고 경구섭취 재개에 따른 투여량 감소 검토
3) 이상의 사항을 의무기록에 기록한다.

5. 영양 집중지원팀의 업무분장
1) 의사
 (1) 영양지원실무팀의 전반적인 활동에 대한 책임 및 총괄한다.
 (2) 병력 확인, 영양결핍 진단, 영양공급의 수행방법, 유지, 효과 판정 등을 총괄한다.
 (3) 영양지원에 따른 환자의 임상상태 변화를 판정한다.
 (4) 임상영양의 새로운 치료법 연구, 교육, 지도를 총괄한다.
2) 약사
 (1) TPN 대상환자의 영양상태 평가 및 투여계획 설정한다.
 (2) TPN 투여환자의 지속적 관리(monitoring 및 사후관리)를 통한 영양공급의 적절성 평가 및 자문업무를 한다.
 (3) TPN 투여환자의 유효성 및 합병증을 관리한다.
 (4) TPN제제 관리(조제, 품질관리, 보관 및 투여 등에 관한 사항)를 한다.
 (5) Medication profile monitoring를 한다.
 (6) 환자 및 의료진을 위한 교육을 시행하고 임상연구를 한다.
3) 영양사
 (1) Nutrition history, 영양상태 평가 및 적정 영양필요량 산정한다.
 (2) EN 환자의 영양지원 계획을 설정한다.
 (3) EN 투여환자의 지속적 관리를 통한 영양공급의 적절성 평가 및 자문업무를 한다.
 (4) EN 투여환자의 유효성 및 합병증 관리를 한다.
 (5) EN제제 관리(준비, 품질관리, 보관 및 운송 등에 관한 사항)를 한다.
 (6) 영양소 및 식품에 관한 정보를 제공한다.
 (7) 환자, 환자가족 및 의료진을 위한 교육을 시행하고 임상연구를 한다.
4) 간호사
 (1) 환자의 간호력 파악하고 영양지원에 적응여부 판단한다.
 (2) 카테터 및 급식관을 관리한다.
 (3) 영양지원 순응정도를 모니터링하고 환자의 영양학적 상태를 기록한다.
 (4) 환자 및 의료진을 위한 교육을 시행하고 임상연구를 한다.

6. 영양 집중지원팀 운영
1) 회진
 (1) 주 1회 회진을 하며 교수, 전공의, 약사, 영양사, 간호사가 참여한다.
 (2) 환자 질환 및 현 상태에 대해 설명 후, 영양개선을 위한 집중 토의를 한다. 병동 회진 후, 회진내용을 기록한 후
   결재하여 보관한다.
2) conference
 (1) 매월 1회 회진 후에 실시한다.
 (2) 각 진료과, 약제부, 영양과, 간호과에서 주제발표(journal review, case study) 후 토론하고 내용을 기록하여 결재 후
   보관한다.
3) 워크샵연 1회 실시한다.
4) 영양지원위원회 회의
위원장이 필요하다고 인정할때 소집하며 영양지원위원회 위원이 참석한다.