2005년 3월 / No. 04
 
    
▪ 2004년 감염관리실 CQI활동 사례 - 요로감염 감소활동을 위한 CQI활동
▪ 부서별 감염관리 실태조사 보고서
▪ MRSA 환자관리 지침
▪ Wydex에 대하여
 
2004년 감염관리실 CQI활동 사례
- 요로감염 감소활동을 위한 CQI활동 -
▪ 활동 필요성
요로 감염은 병원 감염 중 가장 흔한 감염으로 전체 병원감염의 35-40%를 차지하며 이중 80-90%는 유치 도뇨관으로 인한 감염증이다. 그러나 병원에서 요도 카테터 삽입이나 도뇨백의 관리 또는 인공 도뇨 시 적절한 방법을 사용하는 경우 등 적극적인 감염방지를 하는 경우 요로 감염율을 기존의 감염율에 비해 1/3가량을 낮출 수 있다는 보고는 이미 여러 연구에서 보고되고 있다. 이에 본원 감염관리실에서는 요로 감염의 발생 감소를 활성화하기에 앞서 병원 감염율을 조사하여 이를 기초 자료화하고, CDC기준의 Guideline에 부합되는 요로 감염 예방 프로토콜을 개발, 교육 실시하여 지속적인 요로 감염 감소 CQI를 하기 위해 시작하게 되었다.

▪ 활동 목적
병원 감염율을 조사하여 원내 감염의 심각성을 인식하고 효율적인 요로 감염 예방 프로토콜을 개발, 교육하여 지속적으로 요로 감염 감소에 힘쓰고자 한다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
(1) Target surveillance로 ICU 요로 감염율을 조사한다.
(2) 현재 ICU에서의 유치 도뇨관 관리실태를 파악하고, 감염관리 차원의 요로 감염 예방 프로토콜을 개발 교육한다.
(3) 지속적인 요로 감염 CQI를 실시한다.

▪ 활동 내용
(1) 2004년 10월～12월에 ICU에 입원 한 환자로 입원당시 UA결과상 이상 소견이 없고, 입원시 유치 도뇨관을 처음 삽입
  하고 CDC에서 규정한 UTI에 해당되는 환자를 선정, 감염율을 조사하는 방법을 선택하였다.
※ CDC 요로 감염기준 참조
 이번 QI를 위해 기존의 Monthly line-day worksheet를 수정 보완했으며 Monthly line-day worksheet사용으로 인해
 활동의 목적인 UTI 외에 표본 집단 수가 적은 Central-line 과 ventilator 관련 감염률을 추가로 조사할 수 있어 활동 내용에
 포함시켰다. 수정 보완한 Monthly line-day worksheet는 다음 (표)1과 같다.
 (표)1 Monthly line-day worksheet
(2) 2005년 1월 1개월 동안 ICU를 방문하면서 유치 도뇨관 관리법을 직접관찰하거나 ICU간호사를 대상으로 1:1 문답
 방식으로 유치 도뇨관 관련 수기술에 대해 파악하였다.

▪ 활동 보고 및 논의
(1) ICU 요로 감염율 보고 (Target surveillance)
 본 활동 보고는 매달 감염관리실에서 작성하는 보고서 양식에 의해 작성하였다.
 
1. Total number of infection and rate  ( 2004년 10월～ 12월 )

  10월 11월 12월
Total patient admission 45 59 69
Total patient -days 537 536 532
Total infections 13 11 5
Overall infection rate(%)¹ 28.8 18.6 7.2
Previous months overall infection rate² 24.2 20.5 9.3
 *¹Overall infection rate(%) = Total infections / Total patient admission×100
 *² Previous months overall infection rate = Total infections / Total patient -days×1000

2. Nosocomial infection by site
      10월 11월 12월
SSI  (Surgical site infection) - - -
PNEU  (Pneumonia) - - -
BSI  (Bloodstream infection) - - -
UTI  (Urinary tract  infection) 13 11 5
기타 - - -
Total 13 11 5
Total infections의 수치는 본 활동의 목적이 UTI 관련 조사인 관계로 요로 감염건수만을 기록하였다. 부위별 병원감염에 대한 수치 표기는 조사과정에서 제외하였다.
조사 3개월 결과 대비 시 전월에 비해 12월이 현저한 감소 결과를 나타내고 있다.

3. Nosocomial infection rate by device-day ICU
  10월 11월 12월
Central-line days 86 105 193
Central-line associates BSI - - -
Central-line associates BSI rate¹ - - -
NNIS² 1.9
Ventilator  days 87 27 42
Ventilator-associates PNEU - - -
Ventilator-associates PNEU rate¹ - - -
NNIS² 7.1
Indwelling urinary catheter days 485 514 522
Foley catheter-associates UTI 13 11 5
Foley catheter-associates UTI rate¹ 26. 8 21.4 9.5
NNIS² 4.3
*¹= Number of infections(BSI, PNEU, UTI) / Number of device-days×1000
*²= National Nosocomial Infection Surveillance (1996년) 표본수가 적어 조사 활동범위에 포함시켰던 Central-line associates BSI와 Ventilator-associates PNEU는 CDC기준에 부합되는 Lab data가 근거 자료가 없어 임상적 증상으로 의심할 수는 있었지만 병원감염으로 규정할 수 없었다. NNIS 근거자료와 비교해 볼 때 본원의 Foley catheter-associates UTI rate는 상당히 높은 수치를 나타내고 있어 감염 예방활동의 필요성이 강조된다.

4. Isolated organism in nosocomial infection
분리된 균주의 분포 상 편중된 균이 발견되지 않고 고루 분포되어 있다. 그러나, UTI로 정의될 수 있는 환자 29명 중 11명의 환자만이 Urine culture검사가 의뢰되었고 지속적인 f/u검사가 이루어지고 있었다. 관습적인 항생제 사용 이전에 정확한 검사 의뢰 활성화와 다제 내성균발생에 대비한 적절한 항생제 사용이 필요할 것으로 보인다.
Organism 10월 11월 12월 Total
MRSA        
CNS-MR        
Streptococci   2   2
Enterococci        
E-coli   3 1 4
P. Aeruginosa 1 1   2
Other pseudomonas        
Klebsiella spp 3 2   5
Serratia spp 4   1 5
Acinnetobacter spp        
Enterobacter spp 3     3
Candida spp 1   1 2
Total 12 8 3 23
5. Total number of infections
  10월 11월 12월 Total
GS        
NS 6 4 4 14
OS        
OBGY        
NR 6 3   9
ENT        
PED        
MED 1 4 1 6
TOTAL 13 11 5 29
ICU Target surveillance로 조사되어 ICU에 주로 입원하는 진료과만이 보고 되었고 질환의 특성상 유치도뇨관 적용환자가 많은 순서대로 ( NS ＞ NR ＞ MED ) 병원감염도 높은 것으로 나타났다.
질병의 특성상 상대적으로 유치 도뇨관의 삽입율이 높고, ICU 재원기간이 긴 진료과에서 높은 감염율이 나오는 것은 예상된 결과이다. 이에 재원기간이 길고 유치 도뇨관의 삽입율이 높은 본원은 좀더 개선 된 유치 도뇨관 관리 프로토콜을 적용하여 병원 감염예방 활동에 주력해야 할 것이다.


(2) ICU 유치도뇨관 관련 실태 조사 보고

1개월 동안 직접관찰하거나 ICU 간호사 대상 1:1 문답 방식으로 얻은 ICU 유치 도뇨관 관리법의 현 실태는 다음과 같다.
① ICU의 Foley-catheter 삽입율
  10월 11월 12월 3개월 평균
재원 환자 수 537 536 532 535
Foley-catheter 삽입일수 485 514 522 507
Foley-catheter 삽입율(%) 90.3 95.9 98.1 95%
② 카테터 관리
구분 현재 시행중인 방법
교환 시기 및 방법 1개월 1회 교환을 원칙으로 하며 교환 시 같은 크기나 더 큰 크기의 카테터로 교환함.
세척 방법 기본 원칙 없이 의사 처방 시 또는 혈뇨나 부유물 발견 시 시행함.
회음부 간호 1일 1회 원칙으로 수건으로 비누 세척하거나 zephanon, boric을 이용한 회음부 간호 시행함.
③ Urine Bag 관리
구분 현재 시행 중인 방법
Urine Bag 위치 항상 방광 아래 위치하며 병실 바닥에 닫지 않게 관리함.
비우는 방법 담당자 1명이 1회용 장갑을 착용하고 4개의 대변기를 이용하여 순차적으로 모든 환자의 소변백을 비우고 모인 소변은 큰 용기를 이용하여 모았다가 한번에 오물 처리함.
④ 검체관리
구분 현재 시행 중인 방법
검체 채취 Hourly bag: sampling port 이용 검체 채취 Urine bag: clamp후에 urine bag과 분리 후 검체 채취
(표)2 CDC 제시 Foley- catheter associated Urinary Tract Infection의 Prevention Guideline참조

현재 ICU 에서 시행하는 유치 도뇨관 관리법은 CDC 기준에서 여러 부분이 위배되고 있다. 그래서 감염관리실에서는 적극적인 UTI 감소를 위하여 CDC 기준에 근접할 수 있도록 요로 감염 예방 지침을 만들게 되었다.
본원 ICU 환자의 전체적인 성향이 뇌혈관 질환이고 고령이 많은 관계로 CDC 기준(1)을 적용하기는 다소 무리가 있어 기준을 혼합하여 실정에 맞게 구체화하여 적용하고자 한다.(표)3은 CDC 기준을 근거로 개발한 동의 의료원의 요로 감염 예방 지침이다. 이는 비뇨기과와 사전에 의견 조정했으며 감염관리 규정에 준하면서 현실적인 상황을 고려하여 수정 보완했다. 새로운 요로 감염 예방 지침은 전 병동에 공지사항으로 알리며 간호사실에 부착하여 항상 주지할 수 있도록 하였다.
(표)3 CDC 기준 근거로 개발한 동의 의료원 요로 감염 예방 지침 참조


▪  제언
본 QI 활동은 ICU의 유치도뇨관 관련 요로 감염율의 현재 상황을 조사하고 현재 유치 도뇨관 관리 실태를 파악하여 효율적인 요로 감염 지침을 개발하여 병원 감염 감시활동을 활성화하고자 시작되었다. 그러나 Monthly line-day worksheet를 통해 활동을 하면서 Nosocomial infection rate by device-day ICU 전체를 파악할 수 있었으며 병원감염과 연관된 여러 가지 미흡한 조건들도 미루어 짐작할 수 있었다. 또한 요로 감염율을 비교하면서 좀더 발전된 요로 감염 예방 지침도 만들어 배부하는 성과도 이룰 수 있었다.
이번 활동을 마치며 다음과 같은 제언을 하고자 한다.

① 이번 QI활동에서 ICU 입원일수가 적은 12월의 감염율이 현저한 감소를 보이는 것으로 미루어 보아 재원기간의 단축과
   병원감염의 감소와의 상관관계를 조사할 필요성이 있다.
② 교육된 요로 감염예방 지침을 준수하여 추후에 얼마만큼 잘 수행하고 있는지에 대한 CQI가 필요하다.
③ 이번 요로 감염관리처럼 BSI, SSI, PNEU 등 모든 병원감염 항목을 현 실정과 감염기준에 부합하는 실천적인 지침으로
   의 수정, 보완이 요구된다.

*지면 관계상 실지 못한 (표)1.2.3은 전체 본문 내용을 참조하시기 바랍니다.