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| 안구건조증이란? |
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안구건조증은 흔한 안과 질환으로서, 최근 과도한 컴퓨터 사용, 냉난방 기구 사용으로
인해 건조해진 생활환경 등의 이유로, 그 발생률이 점점 증가하고 있는 추세다. 국민건강보험공단에서 발표한 자료에
따르면 2008년 안구건조증으로 진료를 받은 환자의 수는 150.1만명이었으며, 이는 2002년(74.4만명)에
비해 2배 가량 증가한 것이라고 한다.
안구건조증은 눈물층 구성요소의 변화, 눈물 생성의 감소, 눈꺼풀 기능의 저하 또는 환경적 요인에 의해 발생할
수 있으며 쉐그렌 증후군(Sjogren's Syndrome)과 같은 질환이나, 항콜린제, 선택적 세로토닌재흡수억제제(SSRI),
에스트로겐등과 같은 약물에 의해서도 발생할 수 있다. 여성이 남성보다 안구건조증에 더 많이 걸리는 이유 중
하나가 바로 이 에스트로겐 치료(estrogen replacement therapy)때문이며, 3년 간의 에스트로겐
치료를 받을 때 마다, 중증 안구건조증에 걸릴 확률이 15%씩 증가한다고 한다. 안구건조증은 그 증상의 중증도(severity)에
따라 치료법이 달라지는데, 본 호에서는 중증도별 안구건조증 치료에 사용되는 약물요법에 대하여 살펴보고자 한다. |
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| 안구건조증의 치료목표 |
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안구건조증 치료의 목표는 안구표면과 눈물층의 기능을 정상 생체항상성 상태로 돌려놓는
것 뿐만 아니라, 안구건조증의 증상을 완화시켜주고, 시력을 향상시켜주며, 삶의 질을 개선시켜주는데 있다.
1. 안구건조증 치료를 위한 약물요법
안구건조증의 치료에는 인공눈물, 항염증제, 분비촉진제, 자가혈청 등이 사용될 수 있으며, 증상의 중증도에 따라
치료법이 달라진다. 경증의 안구건조증은 생활방식 개선 및 위생관리와 함께 인공눈물이 사용될 수 있으며, 중증도의
안구건조증에는 사이클로스포린 A 점안액이나 스테로이드 점안액 또는 경구 테트라사이클린 등의 항염증제가 사용된다.
인공눈물이나 항염증제의 사용에도 반응하지 않는 중증의 안구건조증 환자들에게는 자가혈청눈물, 공막콘택트렌즈,
또는 수술적 치료법이 사용될 수 있다. [표 1]
[표 1. 증상의 중증도별
안구건조증의 치료 요법] |
| 경증(Mild) |
중증도(Moderate) |
중증(Severe) |
1. 생활방식 개선
2. 위생 관리
3. 인공눈물 |
1. 항염증제
A. 사이클로스포린 A 점안액
B.
스테로이드 점안액 단기 복용
C. 경구 테트라사이클린
2. 물리적 방법
A. 눈물점마개 (punctal plugs)
B. 보습 안과 장치(moisture-retaining eye ware) |
1. 자가혈청
2. 공막 콘택트렌즈
3. 수술적
치료법 |
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(1) 인공눈물 (artificial tears)
인공눈물은 생활방식의 개선 및 위생관리와 함께 경증 안구건조증의 치료에 사용되고, 안구건조증의 증상을 일시적으로
완화시켜주는 역할을 하며, 점성을 유지시켜주기 위한 성분(셀룰로스), 증발을 예방하기 위한 성분(폴리에틸렌
글리콜, 폴리비닐 알코올) 및 감염을 예방하기 위한 성분(방부제)들로 구성되어 있다.[표 2]. 여러 종류의
인공눈물이 존재하며, 대부분의 인공눈물은 매 4~6시간마다 투여되지만, 증상에 따라서는 매 시간마다 투여 될
수도 있다.
[표 2. 인공눈물의 구성 요소] |
| 성분 |
역할 |
| 셀룰로스(cellulose) |
점성 유지 |
| 폴리에틸렌 글리콜(polyethylene glycol) |
증발 예방 |
| 폴리비닐알코올(polyvinyl alcohol) |
| 방부제(preservative) |
감염 예방 |
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인공눈물은 눈물을 대신하여 결여된 눈물을 보충해주고, 점성(viscosity)
및 점막 부착성(mucoadhesive properties)에 의해 안구 표면의 윤활제 역할을 하지만, 정상적
눈물샘에서 생성되는 사이토카인(cytokine) 및 성장인자(growth factor) 등을 대신하지는 못하며,
직접적인 항염증 효과 또한 없다. 인공눈물 투여 후의 염증 감소 효과는 눈물의 삼투질농도(osmolarity)
감소나 안구 표면의 염증매개체(inflammatory-mediators) 농도의 감소 등의 간접적인 효과에
의한 것이다. 인공눈물에 첨가되어 있는 방부제는 안구 표면을 자극할 수 있으므로, 만성적 안구건조 증상이 있어
하루에 4회 이상 인공눈물을 투여해야 하는 환자에게는 방부제가 첨가되지 않은 인공눈물 제제가 추천된다.
인공눈물의 제제에는 점안액(liquid drop)제제, 겔(gel)제제 및 연고(ointment)제제가 있는데
이것들은 각각의 점도에 차이가 있다. 점도가 높을수록 안구에 머무르는 시간이 길어지지만 시야가 흐릿해진다는
단점이 있다. 따라서 점도가 가장 높은 연고제제의 인공눈물은 안구에 머무르는 시간이 가장 길지만 시야를 방해할
수 있기 때문에 주로 수면시에 사용된다. 연고제제보다는 점도가 약하고, 점안액제제보다는 점도가 강한 겔제제는
연고제제보다 시야를 덜 방해하면서, 점안액제제보다는 안구에 머무르는 시간이 길다는 특성이 있다. 이 밖에도,
비교적 고가의 일회용제제 중에는 방부제가 첨가되지 않은 인공눈물도 있으며 하결막낭(inferior conjunctival
sac)에 부착되어 서서히 방출되는 삽입성 서방형(long-acting slow-release insert)제제도
있다.
(2) 항염증제 (anti-inflammatory agents)
항염증제는 각막질환이 있는 환자 또는 지속적인 인공눈물 사용에도 안구건조 증상이 지속되는 중등도(moderate)의
안구건조증의 치료에 사용되며, 사이클로스포린 A 점안액, 스테로이드 점안액 및 경구 테트라사이클린(독시사이클린,
미노사이클린) 등이 있다[표 3].
[표 3. 안구건조증에 사용되는 항염증제
비교] |
| 약물 |
투여량 |
비고 |
| 사이클로스포린 A 점안액 |
양쪽 눈에 1방울씩
1일 2회 점적 |
① 투여 시작 후 2~4주 지나야 효과 나타난다는 점을
환자에게
설명해야 함
② 사이클로스포린 A 투여 후 인공눈물 투여시 15분 기다려야함
③ 전신 흡수 안됨
④ 유해사례 : 투여시의 일시적 따끔함
전신적
유해사례는 없음 |
| 스테로이드
점안액 |
증상 중증도에
따라 조절하여
점적
(적절한 tapering 필요) |
① 효과가 투여 즉시 나타남 |
| → 사이클로스포린 A와 함께
사용되면 좋음 |
| ② 장기간 사용은 적절하지 않음 |
| ③ 유해사례 : 안압 증가, 감염 위험 증가, 백내장 |
| 독시사이클린 정제 |
100mg 3주간 1일 2회,
그 후 3개월간
1일 1회 경구 투여 |
① 항염증 효과, 항생 효과 및 항혈관형성 효과
② 장기사용 → 항생제 내성 위험
③ 독시사이클린이 유방암 발병위험을
증가시킨다는 설이 있지
만 논란의
여지 있음
④ 유해사례 : 위장관계, 발진, 칸디다 발육과도 |
| 미노사이클린 정제 |
3개월간 100mg
1일 1회 경구투여 |
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A. 사이클로스포린 A 점안액
2003년 미국 FDA에서 안구건조증 치료 목적으로 승인되었고, 국내에는 2006년 3월부터 판매되고 있는
사이클로스포린 A 0.05% 점안액(레스타시스)은 염증반응을 촉진하는 T세포(T-lymphocytes)의 생성과
활성을 억제하여 눈물샘 기능이상을 회복시키고, 눈물 분비를 도와 안구건조증을 근본적으로 해결한다. 최근 시행된
한 전향적 임상시험에 따르면, 사이클로스포린은 경증, 중증도, 중증 안구건조증 환자 중 경증 및 중등도 환자에서
반응이 가장 좋은 것으로 나타았으며, 중증의 환자에서는 눈물점마개(punctal plugs)나 수술적 치료
등이 사이클로스포린 치료와 동반되어야 한다.
임상시험들에서 보고 된 주목할만 한 유해사례로는 투여 시의 일시적 따끔함이 있었으며, 흐릿해진 시야, 가려움,
통증, 약의 효과 없음, 경제적 부담 등의 이유로도 이 약물의 투여가 중단되었음이 보고되었다. 사이클로스포린
투여 후 혈중농도 측정 결과 그 수치를 측정할 수 없거나 무시할 수 있을 정도의 미량이었으며, 전신적 혹은
국소적 독성은 발견되지 않았다.
사이클로스포린은 양쪽 눈에 1방울 씩 1일 2회 점적하며, 이 약물은 이미 활성화된 티세포에는 영향을 미치지
못하므로 최소 2주에서 4주 동안 사용하여야 그 효과를 볼 수 있다. 따라서 환자의 복약순응도를 높여주기 위해
즉각적인 효과가 없더라도 2주에서 4주 이상을 투여할 것을 교육해야 한다. 사이클로스포린 투여 이후 6개월
간 증상 개선이 나타나며, 몇몇 보고에 의하면 투여 중단 후에도 그 효과가 유지된다고 한다.
B. 스테로이드 점안액
스테로이드는 비특이적, 광범위의 항염증제이다. 스테로이드는 효과가 빨리 나타나고, 안구건조증의 극적인 임상적
개선을 보여주지만, 중대한 유해사례의 위험 때문에 장기간 사용하는 것은 추천되지 않고 있다. 따라서 스테로이드는
증상악화(exacerbation) 발생시 펄스요법(pulse therapy)으로 사용될 수 있으며, 이후 투여량을
점차 감소시키며 서서히 중단해야 한다.
안구건조증 치료목적으로 사용되는 스테로이드는 점안액이며, 용량은 환자의 증상 중증도에 따라 조절되어야 한다.
또한 안구건조증이 있는 환자들에서는 스테로이드와 사이클로스포린을 동시에 시작하는 것이 추천되고 있는데, 이렇게
하면 사이클로스포린이 효과를 나타내기 전까지 스테로이드의 즉각적인 효과를 기대할 수 있고, 사이클로스포린이
효과를 나타내는 시점에서 스테로이드를 점차적으로 중단함으로써 스테로이드 장기사용에 따른 부작용을 예방할 수
있다.
C. 경구 테트라사이클린
테트라사이클린은 주로 안구장미증(ocular rosacea)이나 눈꺼풀판샘기능저하증(meibomian gland
dysfunction)이 있는 환자의 안구건조증 치료에 사용되며, 이 약물의 효과는 항생효과에 기인한 것이
아니라 최근 보고된 테트라사이클린의 항염증 효과에 기인한 것이다.
테트라사이클린은 인터루킨-1이나 종양괴사인자-알파(TNF-α)와 같은 염증성 시토카인의 생성을 감소시키고,
아교질분해효소(collagenase)나 기질-급속단백분해효소(matrix metalloproteinases)
등의 활성을 억제하며, 항혈관형성 효과를 지닌다. 또한 이 약물은 눈꺼풀의 세균무리부하(bacterial flora
load)를 감소시켜 일부환자에게 도움이 되기도 한다. 테트라사이클린의 장기사용에 대해 우려되는 점은 내성발생이
있고, 이 약물은 유방암 발병위험을 증가시킬 수 있다는 설이 있다는 것인데 이는 아직 논란의 여지가 있다고
한다. 중증도 및 중증의 안구건조증에 빈용되는 테트라사이클린 용법은 경구 독시사이클린 100mg 3주 간 1일
2회, 그 후 3개월 간 1일 1회 복용이며, 증상조절을 유지하기 위해 치료가 종종 반복되어야 한다. 몇몇
환자는 1일 20mg의 저용량 경구 용법에 반응하기도 하며, 테트라사이클린을 복용할 수 없는 환자에서는 아지스로마이신이나
클래리스로마이신 250mg 주 2회 경구 투여 용법이 사용될 수 있다.
(3) 분비촉진제(secretagogues)
무스카린작용제(muscarinic agonist)인 필로카핀은 쉐그렌 증후군(Sjogren's Syndrome)
환자의 눈물과 침을 생성 및 분비시켜 주기 위해 사용되어 왔으며, 안구건조증보다는 구강건조증 완화 효과가 더
큰 것으로 나타났다. 안구건조증의 개선 효과는 10~30mg 1일 1회 경구 투여 용법 사용을 6~12주 동안
시행하였을 때 나타났다고 보고되었다. 필로카핀 복용시 발한, 구역 및 위장관 경련 등의 전신적 콜린성 유해사례가
발생될 수 있으며, 이는 환자의 삶의 질을 저하시킨다. 따라서, 필로카핀과 같은 분비촉진제는 중등도 및 중증(moderate
to severe)의 안구건조증 환자 중 이러한 전신적 유해사례를 감당할 수 있겠다는 환자들에게만 사용되고
있다.
(4) 자가혈청(autologous serum)
자가혈청은 섬유결합소(fibronectin), 비타민 A, 시토카인, 성장인자 및 항염증물질(인터루킨 수용체
길항제, 기질-금속단백분해효소 억제제)들로 이루어져 있으며, 자가혈청눈물이 쉐그렌 증후군(Sjogren's
Syndrome) 환자에서의 안구건조증 치료목적으로 처음 사용된 것은 1984년도이다. 자가혈청눈물은 인공눈물과
항염증제의 사용에도 반응하지 않는 환자들에게 도움이 될 수 있으며, 따라서 중증의 안구건조증 환자들에게만 추천되고
있다. |
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| 결론/요약 |
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| 효과적인 안구건조증의 치료를 위해서는 환자 증상의 중증도에 따른 단계별 치료가
필요하며, 본 호에서는 안구건조증의 중증도별 약물치료요법에 대해 알아보았다. 경증의 안구건조증 환자들에서는
생활방식 개선 및 위생관리와 함께 증상을 완화시켜줄 수 있는 인공눈물이 사용될 수 있으며, 지속적인 인공눈물
사용에도 안구건조 증상이 지속되는 중등도 환자들에서는 항염증제가 사용되어야 한다. 항염증제에 대표적으로 사용되는
약물로는 사이클로스포린 A 점안액과 스테로이드 점안액이 있는데, 이 두 약물의 투약은 동시에 시작되는 것이
추천되고 있다. 인공눈물과 항염증제 사용에도 반응하지 않는 중증의 안구건조증 환자들에서는 눈물점마개나 수술적
치료법 등이 동반되어야 하며, 분비촉진제나 자가혈청눈물과 같은 약물들이 사용될 수 있다. |
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| 송주한, 오정미. 안구건조증의 효과적인 관리: 약물요법,
월간 의약정보 2010, 7 :18-24 |
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